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黎川县人民政府办公室关于印发黎川县医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案的通知

发布时间:2018年05月28日查看次数: 来源:

黎川县人民政府办公室关于印发黎川县医疗

保险基金审计发现问题专项整治行动

实施方案的通知

 

各乡(镇)人民政府,德胜企业集团,工业园区管委会,县政府各部门:

《黎川县医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案》已经县政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

 

黎川县人民政府办公室

2017426

(此件不予公开)

黎川县医疗保险基金审计发现问题

专项整治行动实施方案

 

为认真做好上级审计部门审计我县医疗保险基金发现问题的整改工作,切实加强我县医疗保险基金管理使用,根据《抚州市人民政府办公室关于印发抚州市医疗保险基金审计发现问题专项整治行动实施方案的通知》(抚府办发〔201732号)》,县政府决定从20174月底起,用6个月左右时间,在全县开展医疗保险基金审计发现问题专项整治行动(以下简称“专项整治行动”),现提出如下实施方案。

一、总体要求

全面贯彻落实党的十八大、十八届三中、四中、五中、六中全会、中央纪委七次全会和市、县党代会精神,以维护广大人民群众利益为出发点,以依法治国为遵循,以问题多发地区和领域为重点,以加强顶层设计、完善政策和制度为抓手,用好审计成果,深入开展问题查摆,严肃查处、纠正医疗保险基金领域违规违纪违法行为,健全体制机制,堵塞漏洞,提高医疗保险基金管理水平和使用效率,确保医疗保险基金安全稳定。

二、工作目标

通过专项整治行动,严厉打击、严肃查处、切实纠正医疗保险基金管理使用领域存在的违法违纪违规行为,规范和引导医药服务机构诊疗服务行为,促进医疗保险经办管理部门更好地履行职责。强化顶层设计和部门联动,加强制度建设,建立长效机制,使医疗保险基金领域违法违纪行为得到明显遏制,医疗保险经办机构内部管理更加规范,医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务质量明显提升,为医疗保险基金管理使用营造良好的社会环境,更好地保障和改善民生。

三、整治范围

(一)涉及医疗保险基金(含原新农合基金)管理与使用过程中的违法行为;

(二)医疗保险定点医疗机构(含原新农合定点医疗机构)医疗服务过程中通过弄虚作假、重复收费等方式骗取、套取医疗保险基金等违法违纪行为,重点整治民营医院在医疗过程中通过各种手段违规骗取、套取医疗保险基金的违法行为;

(三)医疗保险定点零售药店通过信息系统做假,违规套取医疗保险基金的行为;

(四)医疗保险经办机构内控制度不健全、不落实,基金管理不严格、不规范等问题;

(五)医疗保险基金管理相关部门责任不落实、不到位问题。

四、主要任务和分工

(一)加强医疗保险经办服务管理(牵头单位:县人社局,配合单位:县财政局、县市场和质量监督管理局、县公安局等部门)

进一步强化医疗保险经办机构内部管理,完善内控制度和经办流程,严格政策落实,严肃工作纪律,强化风险防控。重点整治:

1.定点医疗机构、定点零售药店准入与退出机制、协议谈判机制、分级管理机制和社会监督机构不完善、不规范、不落实等问题;

2.不依法核定医疗保险缴费基数,不及时征缴或少征少缴医疗保险费;收入不按规定入账,隐瞒、转移医疗保险费收入;自行制定征缴优惠政策或擅自核销医疗保险费,造成医疗保险费应收未收的问题;

3.医疗保险经办机构内控制度落实不到位、支付把关不严;不按规定及时结算医疗费用影响基金使用效益;不按规定及时、足额支付医疗保险待遇,贪污、截留、挤占、挪用医疗保险基金或管理失职致使群众利益得不到保障的问题;

4.定点医疗机构、定点零售药店刷卡费用数据不能实时上传,医疗保险费用明细真实性、完整性、准确性难以保证的问题。

(二)加强医药服务机构管理

1.加强定点医疗机构管理(牵头单位:县人社局、县卫计委,配合单位:县财政局、县发改委)

1)进一步加大对定点医疗机构的监管力度,完善监管机制。重点整治:医疗服务机构通过虚假住院、虚增用药、篡改收费明细等方式套取、骗取医疗保险基金的行为。(县人社局牵头,其他单位配合)

2)强化行业自律,不断规范医疗机构诊疗行为。重点整治:公立医院科室承包、未取消药品加成及带来管理不规范的问题;医疗机构违规加价、提高收费标准、自立收费项目、分解收费和重复收费的问题;药品审批、生产、流通、招标、使用机制不完善,公立医疗机构不通过集体采购平台采购药品等不规范行为。(县卫计委牵头,其他部门配合)

2.加强定点零售药店管理(牵头单位:县人社局,配合单位:县市场和质量监督管理局)

进一步加强对零售药店的日常巡查,完善考核办法,落实考核机制,不断规范零售药店刷卡行为。重点整治:

1)定点零售药店违规刷卡销售日用品、食品等变相

套取医保基金的问题;

2)定点零售药店进、销、存管理不规范,进货渠道不正当,药品质量得不到有效保障的问题。

(三)落实财政补助政策(牵头单位:县财政局,配合单位:县人社局)

根据省市有关政策,落实地方财政责任,确保财政补贴按时足额到位。重点整治困难企业职工医疗保险、城乡居民医疗保险财政补助资金拨付不及时、配套资金不足等问题。

(四)加强医疗服务机构票据管理(牵头单位:县财政局,配合单位:县人社局、县国税局、县地税局、县卫计委、县市场和质量监督管理局、县公安局)

加强对医药服务机构票据监管,完善体制机制,加快信息系统建设,实现联网查询。重点整治:

1.使用医疗假票据骗保的问题,开展医药公司服务机构票据整治排查;

2.医疗票据无法网络查询和核对真伪的问题。

(五)加大违法行为打击力度(牵头单位:县公安局,配合单位:县检察院、县人社局、县卫计委、县国税局、县地税局、县市场和质量监督管理局、县监察局、县审计局)

进一步加强医疗保险基金领域违法行为打击力度,完善信息交换机制。重点整治和打击:

1.制售和贩卖医疗假发票、假材料的团伙违法行为;

2.定点医药机构、定点零售药店骗取套取医疗保险基金的违法行为;

3.参保人员利用假发票、虚假证明材料骗取医疗保险基金违法行为;

4.医疗保险经办机构内部人员利用职务便利和制度漏洞骗取医疗保险基金的违法行为;

5.医疗机构中的非国家工作人员,在药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品采购活动中,利用职务之便,索取或非法收受销售方财物,为销售方谋取利益等问题;

6.医疗机构中的医务人员利用开处方的职务便利,以各种名义非法收受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方财物,为销售方谋取利益等问题;

7.药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方为谋取不当利益,向医疗机构中的非国家工作人员行贿等问题。

(六)落实责任追究(牵头单位:县监察局,配合单位:县人社局、县卫计委、县审计局、县检察院)

1.对党员领导干部和行政监察对象违纪违规行为进行调查处理;

2.对因失职失责导致问题易发多发的单位和国家工作人员进行责任追究;

3.对专项整治履职不力造成该发现的问题未发现、该纠正的问题未纠正的单位进行责任追究。

五、时间及步骤安排

专项整治行动自本实施方案印发之日起,6个月内完成。具体分5个阶段进行:

(一)动员部署阶段(20174月下旬)

成立由县人社局、县卫计委、县财政局、县市场和质量监督管理局、县审计局、县发改委、县国税局、县地税局、县公安局、县监察局、县检察院等相关部门(单位)参加的县医疗保险基金审计发现问题专项整治行为协调办公室(以下简称“县协调办公室”),负责制定专项整治方案、协调研究重大事项、收集相关信息、开展新闻宣传等工作。县协调办公室设在县人社局,县人社局负责办公室的具体工作,县人社局主要负责同志任办公室主任,其他参与单位有关负责同志任办公室副主任。

县直相关部门要按照整治的主要任务和分工,制定内容详细、操作性强、目标明确的专项整治实施方案并印发系统内执行。

(二)自查自纠阶段(20175月底前)

县直有关部门(单位)根据职责分工组织对县本级医疗保险基金审计发现的问题进行整改,并全面自查自纠。

自查自纠过程中,各地要以审计发现的问题为基础,举一反三,深入查找医疗保险基金管理使用中的各类问题,厘清问题主管部门,落实主体责任。要突出边查边改,按照规定和程序,及时处理案件和相关责任人。要对以前坚持、审计发现的问题分类梳理,根据发生时间、性质和责任提出处理意见,采取相应的经济、行政、法律手段,坚决予以纠正,涉及到党员领导干部和行政监察对象违纪违规问题应及时移交纪检监察机关处理;涉嫌违法犯罪的,移送司法机关处理。要认真排查新的问题,能纠正的尽快纠正、立即纠正,确有困难的制定整改计划限期整改。要针对各种基金管理使用违法违规问题,完善医疗保险基金管理监督政策,健全经办管理机构内部控制制度,形成医疗保险基金管理使用安全长效机制。525日前,各县直相关部门(单位)将各自的县本级专项整治自查自纠工作总结,报县协调办公室。县协调办公室将本级自查自纠情况报告汇总后报市协调办公室。

(三)重点检查阶段(20176月底前)

县直有关部门(单位)根据任务分工,按对口原则重点检查,检查率不少于50%。通过检查,总结经验,指出问题,督促整改,重点对审计发现的问题和新出现的问题进行纠正整改。各县直有关部门在615日前将重点检查工作情况总结报县协调办公室,县协调办公室汇总后报市协调办公室。

(四)查处问责阶段(2017815日前)

各有关部门对审计和专项整治中发现的违法违纪问题线索,按照问题性质及职责分工及时移交纪检监察机关或检察机关进行查处问责。

(五)总结完善阶段(2017915日前)

各县直有关部门(单位)、要对本部门(单位)的整治情况进行总结,包括发现问题分类、整改举措、完善政策措施的建议及违纪问题等情况,于95日前形成整改工作报告报县协调办公室(邮箱:fzlcxrsj@163.com,联系电话:07947566700),县协调办公室汇总后报市协调办公室。


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