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黎川县2013年新型农村合作医疗补助资金使用情况

发布时间:2014年01月25日查看次数: 来源:黎川县卫生局

黎川县2013年新型农村合作医疗补助资金使用情况

    新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持,农民以家庭为单位自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主,共同抵御疾病风险的农民医疗互助共济制度。

    政策依据:抚合医领字[2012]2号文件《抚州市2013年度新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》、《黎川县2013年度新型农村合作医疗统筹补偿方案》

    补助对象:参合农民

    补助标准

    (一)住院补偿

    1、住院补偿设置。

    (1)住院起付线。按定点医疗机构设立起付线,乡级定点医疗机构100元,县级定点医疗机构200元,市、省级定点医疗机构300元;非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分,参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象在统筹地区范围内,其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。

    (2)住院补偿封顶线。住院补偿封顶线为8万元,以当年内实际获得补偿金额累计计算。

    (3)住院补偿比例。同级定点医疗机构只设立一个补偿比,乡(镇)级90%,县(区)级80%,省、市级55%,非定点医疗机构为40%。省、市级协议定点医疗机构住院补偿比例为60%。参合农民在定点医疗机构住院的补偿费用占总费用的比例不得高于90%,高于90%的按90%给予补偿。

    (4)按照市要求执行《关于使用<江西省新型农村合作医疗基本用药目录(2011年版)>的通知》(抚卫基妇字〔2011〕49号)、《关于将部分省基本药物增补部分和省级定点医疗机构内部制剂纳入省新农合用药目录的通知》(赣卫农卫字〔2012〕4号)。参合农民在定点医疗机构住院治疗,使用国家基本药物补偿比例提高10个百分点;在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院住院,使用国家基本药物补偿比例提高15个百分点。药事服务费按参合人员住院使用基本药物总量的15%,通过购买服务转换机制由新农合基金补偿。

    (5)统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目,按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(修订稿)》(赣合医办字〔2007〕31号)、《转发卫生部等部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保险范围的通知》(赣卫农卫字〔2011〕1号)和《关于将儿童人工耳蜗及其植入治疗纳入新农合支付部分费用的诊疗项目的通知》(赣合医办字〔2011〕9号)执行。

    (6)参合农民在全市范围内自主选择就医。参合农民因病情需要在市内其他县(区)、乡(镇)医疗机构住院医药费用按县(区)内同级别定点医疗机构住院补偿。

    (7)严格掌握出入院标准,禁止挂床住院,参合农民年住院补偿受益面不得高于8%。

    (8)因外伤住院的参合农民,如打架斗殴、自伤、自杀、医疗事故、工伤事故、酗酒、交通事故等造成的外伤,不给予补偿。因其它原因以及无法裁定的外伤住院参合农民,持交发票原件并按照报销款的80%补助,经调查参合农民在干农活过程中引起的外伤(无第三方责任人),可以直接按相应级别医疗机构住院补偿比报销。

    2、重大疾病补偿。

    将耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围。对上述病种,住院费用按省卫生厅、发改委、财政厅《关于印发江西省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案(试行)的通知》(赣卫农卫字〔2012〕18号)规定,实行按病种付费。重大疾病患者在二级定点救治医院就医新农合按定额标准的75%补偿;在三级定点救治医院就医新农合按定额标准的70%补偿。补偿金额计入年度住院补偿封顶线。

    15类重大疾病付费标准按照《关于印发农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按病种付费方案(试行)的通知》(赣卫农卫字〔2012〕29号)执行。

    3、其他专项补偿。

    农村孕产妇住院分娩、“光明·微笑”工程、农村儿童先天性心脏病和白血病救治、尿毒症困难患者免费血透救治、贫困家庭重性精神病住院、爱心医疗救助对象补偿,按有关规定执行。

    做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接,设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目,救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行,剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助,不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。

    4、跨年度住院补偿按江西省卫生厅《关于制订参合农民跨年度连续住院新农合补偿办法的通知》执行。

    5、县外住院保底补偿。参合农民按规定办理了县外就医转诊备案手续,在县外医疗机构住院费用达到起付线以上,实际住院补偿比例过低的,可按住院医疗总费用去除起付线后的25%进行报销。

    (二)门诊统筹补偿

    门诊统筹补偿范围包括门诊检查、治疗、药品等费用。实行国家基本药物制度的乡村医疗机构,按照卫生厅、财政厅《关于制定我省新农合门诊统筹一般诊疗费支付标准的通知》(赣农卫字〔2011〕27号)文件规定将参合农民门诊挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费。一般诊疗费按次(指一次医嘱)收取,乡、村级支付标准为每次新农合分别支付8元和5元,患者个人自付2元和1元。

    门诊统筹不设起付线,乡、村级补偿比例统一设置为65%。县级为40%。为防范门诊统筹基金透支风险,实行以户为单位全年封顶,整户封顶线根据户内参合人数计算,人均补偿限额为60元/人,家庭成员共享。整户达到封顶额后,门诊就诊费用全额自付。历年家庭账户余额可用于冲抵门诊统筹医药费用参合农民自付部分,用完家庭账户上的余额后就自动取消。

乡(镇)农医所要加强门诊统筹的监督管理,进一步完善公示和费用审核制度,积极推行门诊总额预付等支付方式改革,推行定点医疗机构协议管理,将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、费用控制、考核办法、奖惩机制纳入门诊服务协议,明确相应的权力、责任和义务。

    (三)门诊大病补偿

    将以下17种疾病列入门诊大病补偿范围:恶性肿瘤、肝硬化晚期、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性重度活动性肝炎、类风湿性关节炎、心脏病、慢性肾病、补偿比例为50%,起付线0元,封顶线为3000元;甲亢、精神病、糖尿病、高血压病二期以上、脑卒中后遗症、肺心病、癫痫、帕金森氏综合症,补偿比为50%,不设起付线,封顶线为2000元。肺结核(凭县疾控中心结核门诊治愈证明补偿)补偿比例85%,不设起付线,封顶线为1000元。同时将恶性肿瘤放射化疗、肾衰透析、血友病输血(含Ⅷ因子)、器官移植后抗排斥治疗的医药费用按相应级别住院补偿办法进行补偿。

    新农合贫困家庭重性精神病患者缓解期门诊治疗费用纳入门诊特殊慢性病报销范围,定额补助标准为(含血常规、肝功能及心电图三项和复诊补助费)1200元/年/人,其中新农合统筹基金支付80%,民政医疗救助支付20%。

    发放情况:2013年度全县共有178756名农民参合,参合率 96.46%。。2013年1-11月全县参合农民累计受益163630人次。其中住院补偿20464人次,门诊补偿142250人次,住院分娩定额补助916人次。


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